企業名稱

法定代表人

姓名

手機

身份證號

委托代理人

姓名

手機

身份證號

經營場所（請按標準地址填報）

地址

      □未取得房屋產權證明

使用面積     

所有權人

手機

身份證號

經營場所法定用途

□住宅用房                    □商業用房

風險提示：1、經營勞務派遣業務必須先行取得勞務派遣行政許可，未經許可從事勞務派遣經營業務，屬于違法行為。2、勞務派遣機構未經行政許可，擅自從事職業中介活動的，屬于違法行為。3、根據《廣東省工資支付條例》有關規定，租用場地經營者拖欠工資逃匿的，業主（房屋所有權人）需要墊付臨時生活費。

申請人承諾：已取得房屋所有權人（不含二手房東及再轉手房東）書面同意，對上述經營場所的地址、面積、房屋所有權人的真實性負責，已知悉并承擔因填報虛假信息等行為造成的一切后果。

（法定代表人簽字、公司蓋章）：

年     月    日

房屋所有權人承諾：本人為該房屋所有權人、非二手房東及再轉手房東，該房屋未取得房屋產權證明，已知悉并愿意承擔可能出現各種風險和法律責任。

（房屋所有權人簽字、蓋章）：

年     月    日

鎮人民政府、街道辦事處、園區管委會、村（居）委會證明

茲證明            為該經營場所房屋所有權人，不是二手房東及再轉手房東，該房屋未取得房屋產權證明。

經辦人簽字：

負責人簽字（蓋公章）：

年     月    日